佐倉市での口腔がん検診実施を推奨する提言
印旛郡市歯科医師会佐倉地区口腔がん検討委員会
はじめに
印旛郡歯科医師会佐倉地区では平成元年より市内民間施設を借りて佐倉市役所と共催、印旛保健所、佐倉市教育委員会の後援でむし歯予防大会を行ってまいりました。むし歯、歯周病の予防を喚起してもらいその対策が広く市民に伝わるようにと催されてきた行事です。佐倉地区の歯科医師会会員、佐倉市市役所職員が休日返上のボランティア的活動で、最近では10月最後の日曜日に催されております。むし歯、歯周病の健診、健康相談、介護保健相談、歯ブラシ指導、「歯の衛生週間」での児童生徒の優秀作品の展示を行っております。そしてさらに平成10年より東京歯科大学口腔外科学講座の献身的な協力により、無料の口腔がん集団検診が加わりました。無論この目的は舌がんを中心とした口腔がんの死亡率を減少させることにあります。
平成10年当初はまだ検診の知名度が低くまた口腔の意味も正確に伝わらず検診者受診者数は82名でした。しかし１名の受診者の口腔がんを発見しました。（82名中1名の1.2%、全国的には2008.年度の口腔咽頭がん罹患率は男性0.02%女性0.007%です１））受診者が82名という少ない人数であり、初回の検診であることなどから1.2%という数字には統計上あまり意味はないと思われます。むしろ早期がんを初めての集団検診で見つけることができたということに我々は驚きを禁じえませんでした。
その後毎年10月のむし歯予防大会には東京歯科大学口腔外科学講座の口腔外科専門医による無料の口腔がん集団検診が定期的人気プログラムとなり現在に至っています。16回目の口腔がん集団検診も終わり今までの検診結果を振り返り市民のみなさんの口腔の健康に必要なものは何なのか考察してみました。
下図は集団検診時の受診者数、口腔がん罹患数、口腔がん以外の口腔粘膜病変の罹患数の推移です。白板症は前がん病変であり3~5%5)ががん化します。紅板症も前がん病変であり50～60％3)ががん化します。扁平苔癬は口腔粘膜に多く発生しますが形によってはびらん型、委縮型などがん化傾向が強いもの3)もあります。
平成10年から25年まで合計受診者数は1,944名そのうち東京歯科大学で行われた精密検査後の口腔がん発見者数は4名でした。口腔に強く関心を持ち自覚症状のあるひとが検診に来る傾向があるということ、母集団が小さいためこの数字をもって一概に、佐倉は口腔がんの罹患率が高いとは言い切れませんが、口腔がん罹患率が全国的に見ても増えてきているという事実に照らし合わせればその傾向が窺える数字であるといえます。この佐倉市口腔がん発見率0.2%には統計的意味は少なくても問診視診触診だけでも十分に効果のある1次検診が行えることを示しました。検診会場での1次検診の結果、105名を精密検査のために2次医療機関へ紹介しました（要精検率5.4%）。2次医療機関での検査（精密検査）では４名が口腔がんと確定されました。更に前がん病変である白板症、扁平苔癬を入れるとその数は59名で発見率は3.2％になります。実際には視触診による１次検診で明らかに口腔がんと疑われた受診者が7名、（H10,14,17,19,24年1名H22年2名）いました。2次医療機関への検査を強く勧めましたが3名は行かれませんでした。
口腔がん罹患数については性差があります。粗罹患率では男性は10万人あたり17.7人女性は6.9人男性の罹患数は女性の2.6倍です。これはすべてのがんの男女別罹患数と比べた場合（通常、男性は女性の1.5倍）でも大きな差です。口腔がんの原因に喫煙、飲酒があるためなのかもしれません。にもかかわらず佐倉市集団検診の男性の受診者数は女性の半分以下でありますので、男性の検診率を上げるための方法を検討する必要があるといえます。個別での対応ができれば男性の検診率が上がり検診の効率化が考えられます。
予診票の項目に”口腔粘膜に症状があった時医師、歯科医師に相談したことはありますか”との問いがあります。あると答えた受診者は194名中58名(男14名女44名）全体の30%に過ぎません。（平成25年10月27日検診時）、多くは口腔がんを気にしていても医療機関に足を向けにくいということになります。
市民の集団検診受診者数は明らかに増加傾向を示しています。口腔がんに対する危惧の念が高まっていることへの表れだと思われます。現在の大学の一講座に頼る形式ではマンパワーの限界が来る危惧をはらんでいます。更に多くの市民のみなさんが平等に性差、年齢差無く口腔がんの検診をいつでも気軽に身近なかかりつけ歯科医院で受けられる機会を持てるために口腔がん個別検診事業を市民の口腔の健康を守る者としての地区歯科医師会とともに設立されることを推奨する次第です。
がん検診とがんの特性
がん検診の目的はがんの症状が発現する前に早期に発見しそれを治療することにより対象とするがんの死亡率を下げることです。がん検診の適切な評価指標もバイアスがかかる発見率や生存率ではなくがんの死亡率にあります。
がんには進行速度の遅いがん、早いがんなど様々な進行速度を持ったものがあります。下図で説明します。進行速度の遅いがんは治癒可能期間（
がん検診ガイドライン 総論canscreen.ncc.go.jp/pdf/guidetejyunex.pdfから
進行速度の速いがんは悪性度の高いがんと同義です。換言するなら進行がんを可能な限り早期に発見することが出来れば上述の死亡率低下につながり、がん検診の目的を十分に達成することになります。そのためには公共の定期検診と同じ精度の検査がかかりつけ医の診療の中でも頻繁に行なわれることができるのなら検診効果が更に上がる筈です。
歯科診療所で行う口腔がん検診の意味
われわれ、かかりつけ歯科医師は地域の患者さん達の口腔を長年に亘って数多く診てきました。勿論かかりつけという名から分かる通り患者の多くは顔なじみです。短い間隔でメインテナンス治療に通院する患者さんも多くいらっしゃいます。かかりつけ歯科医、歯科衛生士が長年に亘って診てきた患者さん達の口腔に僅かな変化も逃さずに見つけ出すことは決して難しくないと思います。それによって口腔がん検診の効果を上げることも可能であると思われます。一定の練習訓練を積めば一般歯科医でも口腔外科専門医と同様視触診法を含めた診断法を習得することは可能です。口腔がん検診法として視診触診が非常に効果的であること（特に視診の感度特異度は高い）は前述の東京歯科大学口腔外科学教室の口腔外科専門医による集団検診でも効果があったことから明らかです。受診者へのエックス線被爆、検診器具挿入による心理的負担、検査による疼痛外傷がない効果的な検診方法であるため尚更望ましい所です。結論として定期的な回数内容の伴った検診手法に関する学習プログラムを終えた歯科医師が視触診を行いそれらの精度を補完する意味で擦過細胞診を口腔がん検診の検査方法として推奨します。
医療財政にかかる費用対効果について
現在佐倉市で口腔咽頭がん治療に費やされた医療費だけを抽出することはできないとの貴課からの報告があり医療費に対する口腔がん検診の費用対効果を正確に論ずるのは難しく資料をご提供いただければ再度報告いたします。但し検診費用に対する費用対効果としては現行の佐倉市一般がん検診が参考になります。何人のがん罹患者がみつかり検診の費用が総額どの位かかりその結果、一人のがん罹患者を見つけるためにどの位かかったかという計算です。口腔がん検診の予算を作る際に参考になるかと思われます。
早期がんで発見され治療した場合どの位治療費がかかり、放置した結果不幸にして進行がんになってしまった場合、それらの治療費を口腔がんのステージⅠとステージⅣとで比較します。
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病期 |
内容 |
治療費（入院費を含む） |
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ステージⅠ |
初期舌がんで切除を行った場合、初回治療の手術のみ（14日間の入院） |
214,000円 |
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ステージⅣ |
歯肉に発生した進行がん、広範囲な切除と再建を行った |
4,109,500円 |
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初回治療：手術で下顎切除と頸部郭清(3,304,000円） |
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２回目の治療：顎骨の再建術（805,500円) |
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東京歯科大学口腔外科学教室 野村武史 准教授より
ステージⅠでの治療費の20倍もの治療費がステージⅣの治療費に費やされます。但しステージⅣの治療は部位やどこまで再建するかで治療費は変わってきます。上記ケースも目安のひとつで必ずこの金額になるというものではありません。
すべての早期口腔がんが進行がんになる訳ではありませんが検診で早期口腔がんを発見しその中で進行がんへの道を阻止できるなら医療経済の点からみても費用対効果は大きいと思われます。
口腔がん術後の顔貌の変化と抑うつ状態、自殺率について
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事例 |
治療 |
体の状態 |
心の状態 |
医療者からのサポート |
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A 50代女性術後8ヶ月 |
右上顎骨部分切除、腹部全層皮膚移植 |
口腔内の痺れ、口唇閉鎖不全 |
顔貌の変化、人の目が気になる |
口腔ケア、機能訓練、声かけ |
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B 70代男性術後18ヶ月 |
右下顎骨区域切除、舌部分切除、プレート再建、両側頸部郭清 |
顔貌の変化、舌運動障害、摂食障害、構音障害、口腔ケア |
人を避ける、いつになったら食べられるようになるのか |
食事指導 |
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C 50代男性術後10ヶ月 |
左下顎骨区域切除、プレート再建、左側頸部郭清 |
口唇閉鎖不全、顔貌変化、舌運動障害、構音障害、頸部郭清による障害、マスク装着 |
人前に行きたくない、知人に会いたくない、自分の病気についてもっと知りたい |
口腔ケア、継続した歯科検診、自分の病期に関する詳しい説明を希望 |
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D 60代女性術後15ヶ月 |
左上顎骨部分切除、抗がん剤動注静注内服、放射線治療 |
義歯シーネの不具合、口渇口唇閉鎖不全、顔貌変化、摂食障害、構音障害、マスク装着 |
人の目が気になる、何もできなくなった 自信がない、病気に負けないように思う |
親身で一生懸命な医療者の姿勢、傾聴、口腔機能訓練 |
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E 60代女性術後19ヶ月 |
術前放射線治療、右下顎骨区域切除、プレート再建、右上頸部郭清 |
口腔内の痺れ、口渇、顔貌の変化、摂食障害、構音障害 |
人前に出ることに抵抗、治療や障害はつらいが仕方ない、外出の減少 |
傾聴、 |
日本の一般入院患者の自殺事例が罹患していた身体疾患ではがんが最多であることが報告されている。がん患者の自殺率（がんに罹患した者がその後の経過中に自殺で死亡する割合）は概ね0.2%であり一般国民に比べ約２倍高くなっている。また口腔がんを含む頭頸部がん患者の自殺率が高いことも示唆されている６)。米国でもがん患者の自殺率は一般国民に比べ約2倍高く、全体のがんの中で口腔咽頭がんの標準化死亡比＊は3.66と高い7)。理由として顔貌の変化や口腔機能障害（構音障害、摂食障害、味覚障害、呼吸障害など）が推測される。顔の形が突然以前と比べ変わってしまうことは患者さんにとっては大変辛いことです。とくに進行がんの患者さんは治療後、口腔機能の障害以外に顔貌の変化により自ら社会生活を大きく制限する傾向があります。下記に進行がんの患者さんとの面接を扱った文献4)から抜粋して紹介します。＊観察集団の期待死亡数に対する実際の死亡数の比一般に比べ自殺率が3.66倍高い
出来るだけ早期に口腔がんを検診で発見し術後退院後は地域医療でのサポートも大変重要なことであると思われます。
終わりに
佐倉市歯と口腔の健康づくり推進条例が平成25年3月29日に施行されそれに伴い佐倉市歯科口腔保健基本計画が策定、本年平成26年度から平成34年度まで「歯と口腔の健康づくり」として実施されますことはご承知の通りです。この計画の目的である市民の生涯にわたる健康の保持増進に寄与するためにも佐倉市口腔がん検診事業を推奨いたします。
参考文献
1)
独立行政法人国立がん研究情報センター ganjoho.jp/public/statistics/
2)
がん検診ガイドライン 総論canscreen.ncc.go.jp/pdf/guidetejyunex.pdf
3) 柴原孝彦. かかりつけ歯科医からはじめる口腔がん検診step123 : 東京、医歯薬出版、2013
4)
佐藤愛美、金子有紀子、金子昌子、藤野文代、小板橋喜久代. 顔貌の変化をきたした腔がん術後患者における退院後の生活実態. Kitakanto Med J. 58 : 17~26, 2008.
5)
科学的根拠に基づく口腔がん診療ガイドライン. 東京, 金原出版, 2013.
6）一般社団法人日本癌治療学会用語・ICD-11委員会用語集(2013年版）
7)
Misono S, Weiss NS, Fann JR, Redman M, Yueh B. Incidence of suicide in persons
with cancer. J Clin Oncol, 2008 Oct 10;26(29):4731-8