慢性歯周炎に起因する過蓋咬合症例の
矯正的固定源としてのチタンスクリューの応用
出澤政隆
医療法人社団春陽会佐倉歯科医院
伊藤公一
日本大学歯学部保存学教室歯周病学講座
Application of Titanium Screws as Orthodontic Anchorage in Overbite Case Resulting from Chronic Periodontitis
Masataka Idesawa
Shunyokai Sakura Dental Office
Koichi Ito
Department of Periodontology
Nihon University School of Dentistry
Abstract
Long-term generalized chronic periodontitis often causes overbite with excessively elongated lower incisors. In such cases, healthy lower molars are normally chosen for orthodontic anchorage to intrude lower incisors. However, loading of the reciprocal force produced by incisal intrusion on the molars with loss of the supporting alveolar bone has certain detrimental effects, even if inflammation is eliminated after periodontal treatment. Here we describe a case in which titanium screws were implanted into the cortical bone of the chin as intramaxillary anchorage instead of molars. The resulting intrusion of the elongated lower incisors was successful, the amount showed 5mm at edge of them and this resulted in proper occlusal relationship and esthetic improvement of the lower face.
Key words: chronic periodontitis, orthodontic treatment, intrusion, titanium screw
要旨
長期間、全顎におよぶ慢性歯周炎に罹患すると著しい下顎切歯の挺出を伴う過蓋咬合が生ずることがある。その矯正治療を行う場合、顎内固定として下顎切歯を圧下するための固定源に骨植堅固な下顎大臼歯を一般に用いる。しかしながら、下顎切歯の圧下によって生じた相反力が支持歯槽骨の減少した下顎大臼歯に加わる場合、歯周治療が行われ炎症が消退した症例であっても種々の問題を引き起こすことがある。そこで、本症例報告では歯周治療後、顎内固定として大臼歯に代わりオトガイ部皮質骨に植立したチタンスクリューを固定源とした矯正治療を行った。 その結果、下顎切歯の圧下が達成され5mmの圧下量を示し良好な咬合関係が確立され、かつ審美の改善もなされた。
索引用語：慢性歯周炎、矯正治療、圧下、チタンスクリュー
緒言
慢性歯周炎が治療されずに長期間放置された成人の歯周炎罹患患者では、病変の進行に伴い種々の程度の歯の病的移動、歯列不正、不正咬合が生じてくることが多い。叢生を伴う過度の過蓋咬合も慢性歯周炎に起因した不正咬合としてしばしば認められる。症状が進行した結果、下顎切歯は上顎切歯によって完全に被覆され、下顎前歯を直視することはほとんど不可能となることも少なくない。このような症例では歯周基本治療による炎症消退後、速やかに前歯部の咬合関係の回復、臼歯部歯軸の是正、望ましい歯列の再構成を図ることが歯周治療を進めて行く上で重要となる。
過蓋咬合の矯正治療を行う場合、外科的矯正治療を除いて臼歯の挺出あるいは切歯の圧下に大別される。臼歯の挺出による方法は簡便ではあるが後戻りを起こし易く、審美の改善も十分行えないなどの理由から２級２類不正咬合および下顔面の垂直高径が短い患者以外は切歯の矯正的圧下が望ましい１）とされている。 矯正治療により挺出した切歯を圧下するためにはその抵抗源となる固定が必要となる。固定は顎内固定、顎間固定および顎外固定に分類されるが、慢性歯周炎罹患患者は主に中高年齢者層に多くそのほとんどはコンプライアンスの点から顎内固定として大臼歯に固定を求めることになる。しかしながら、歯周治療後の支持歯槽骨が吸収した大臼歯を固定源として用いるには不適当であることが多い。欠損がある場合はインプラントを植立し、強固な大臼歯の代用として固定源とすることができるが、十分な植立スペースがない場合は、この方法は応用できない。
そこで著者らは近年、矯正治療の固定源として左右下顎中切歯根尖中央、上顎第二大臼歯抜去部位あるいは下顎第三大臼歯頬側歯槽骨部など口腔内の至る所に臨床応用されつつあるチタンスクリュー２、３）に着目し文献検索したところ、成人の慢性歯周炎罹患患者の矯正治療にチタンスクリューを応用した臨床例はこれまでに報告されていないことがわかった。本症例報告では、支持力が十分でない歯周炎罹患大臼歯を固定源とする代わりに、矯正治療が必要な対象歯に位置的に近く、かつ圧下方向にある下顎切歯根尖下部のオトガイ部皮質骨にチタンスクリューを植立し、それを顎内固定源とすることを考え臨床応用を試みた。その結果、歯周組織、審美性の回復および咬合の再構成が得られたので、その概要を紹介する。
症例
初診：1998年6月９日、患者：○藤□△子、性別：女性、年齢：46歳、既往歴：子宮筋腫（1980年手術）他特記事項なし、第一大臼歯の咬合関係はアングルⅠ級、オーバーバイトは10mm,オーバージェットは7mm,上顎前歯部の歯間離開、下顎前歯部叢生を伴う過蓋咬合であった。切歯の挺出の程度は上顎よりも下顎で著しかった。プラークコントロールは不良でPCRは62%であった。歯肉の炎症も著明であった。喫煙は28年間毎日20－40本であった（図１）。
治療経過の概略
プラーク、喫煙と歯周炎との関係、歯周炎と不正咬合の関係、適応される歯周治療および矯正治療について十分説明し、同意を得た。ブラッシング指導および禁煙指導を行い、さらに歯周基本治療によって炎症症状は消退した。再評価後、矯正治療を開始した（図2）。下顎切歯圧下のための固定源となるチタンスクリュー（Mid Bone Screwφ2.0x9.0mmＬ, ACE Co., Brockton, MA, USA ）をチタンスクリユー頭部とブラケットを結ぶワイヤーが移動歯歯軸に対し平行となるよう頭部X線規格写真から計測し、42、31、32根尖より約5mm下方のオトガイ部皮質骨に３本植立した（図3－5）。チタンスクリューを固定源にした切歯の圧下、隣接歯との歯頸線を揃えるため12の挺出を行った。再評価、歯周外科治療：フラップ手術(43,44)、再評価、補綴治療（12,11,21,46）、メインテナンスへと移行した（図６－８）。治療期間を通して2～3週間毎にポリッシングを行った。
考察および結論
初診時、過蓋咬合の改善のため上下顎臼歯に補綴物を装着して補綴的に咬合挙上を図り、MTMにて上顎切歯を牽引することを計画した。しかしながら、１）下顔面高に対する上顔面高の比率は適正の範囲にあり補綴的咬合挙上により審美性を損ねること、２）齲蝕歯でない歯を削ること、３）実験的に成猿では、急なそして過度の咬合挙上は、その後の反応として後戻りを起こすこと4）および４）下顎臼歯部歯軸が舌側に傾斜した状態で歯周治療を進めなければならないことなどの弊害を避けるため、今回選択した治療法に変更した。チタンスクリュー周囲の状況についてはチタンスクリューを全て粘膜にて被覆したことによりスクリュー頭部との擦過による下唇粘膜面の褥創を防ぐことが出来た。ワイヤーの粘膜貫通部の炎症症状は治療期間を通してほとんど認められなかった（図6）。この理由として、露出したプレートあるいはスクリュー頭部に結紮する他の方法に比べワイヤーによる貫通であるため粘膜貫通面積が極めて小さくまた貫通部周囲で結紮をしないことにより、プラークを除去し易かったことが考えられる。粘膜に被覆されたチタンスクリューを固定源にした同治療法が慢性歯周炎に起因する下顎切歯の挺出を伴った過蓋咬合に審美性の向上を含めて効果的であったと考える（図9,10）。治療後、顎関節の機能的障害も生じなかった。初診時と比較し、プロービングデプスは改善され、メインテナンス時には3ｍｍ以下となった。付着の変化については良好な口腔衛生環境下での根尖方向への歯体移動は付着の獲得を起こすとされている5)が、今回、圧下前後のアタッチメントレベルの違いはほとんど認められなかった（図11,12）。このことは、治療経過中、唇側への傾斜移動が生じたことが原因6)と思われる。また圧下された下顎前歯部（33―43）の根尖部に軽度の吸収像がエックス線写真にて確認された（図13,14）。下顎前歯部の圧下に伴う根尖部吸収についてはこれまでにも報告されている7)。
今後、症例数を増やし、本法が挺出した下顎前歯部の圧下を必要とする成人の慢性歯周炎罹患患者の矯正治療における一方法となるか否かを確認する所存である。
参考文献
1) Nanda, R. : Correction of deep overbite in adults. Dent. Clin. North Am., 41 : 67-87, 1997.
2） Kanomi, R. : Mini-implant for orthodontic anchorage. J. Clin. Orthod., 31: 763-767, 1997.
3) 小山勲男、宮脇正一、山本照子. : 歯科矯正臨床におけるチタンスクリューの応用. 日矯歯誌, 60 : 313-318, 2001.
4) Schneiderman, E. D. and Carlson, D. S. : Cephalometric analysis of condylar adaptations to altered mandibular position in adult rhesus monkeys, Macaca mulatta. Arch. Oral Biol., 30 : 49-54, 1985.
5) Melsen,B., Agerbaek, N., Eriksen, J. and Terp, S. : New attachment through periodontal treatment and orthodontic intrusion. Am. J. Orthod. Dentfacial Orthop., 94 : 104-116, 1988.
6) Melsen, B., Agerbaek, N. and Markenstam, G. : Intrusion of incisors in adult patients with marginal bone loss. Am. J. Orthod. Dentfac. Orthop., 96 : 232-241, 1989.
7) McFadden, W. M., Engstrom, C., Engstrom, H. and Anholm, J. M. : A study of the relationship between incisor intrusion and root shortening. Am. J. Orthod. Dentfac. Orthop., 96 : 390-396, 1989.
